실손보험에 가입했는데 보험금을 받을 수 없다고요? 그 이유는 바로 '본인부담상한제' 때문일 수 있어요. 본인부담상한제가 무엇이고, 어떻게 활용하면 병원비 부담을 덜 수 있는지 지금 바로 확인해 보세요!
'본인부담상한제'가 뭐예요?
본인부담상한제는 높은 의료비 부담을 덜어주기 위해 정부가 마련한 제도예요. 우리나라 국민이라면 소득 수준에 상관없이 누구나 혜택을 받을 수 있죠. 쉽게 말해서, 일 년 동안 병원에 내야 하는 금액에 상한선을 정해 놓은 거예요.
예를 들어볼게요. 김철수 씨는 작년에 불의의 사고로 병원에 입원하게 되었어요. 검사와 수술, 입원비 등으로 무려 1,000만 원이 나왔죠. 김 씨의 월급이 200만 원 정도라고 하면, 5개월 월급이 통째로 병원비로 나가 버린 셈이에요. 보통 사람이라면 망연자실할 만한 상황이죠.
하지만 김 씨는 본인부담상한제 덕분에 1,000만 원 중 200만 원만 내면 되었어요. 나머지 800만 원은 국민건강보험에서 대신 부담해 준 거죠. 이게 바로 상한제의 힘이에요! 1년간 병원비 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면, 그 이상은 공단에서 부담하는 거예요.
상한액은 소득 수준에 따라 달라져요. 소득이 적을수록 병원비 부담도 적어지는 거죠. 예를 들어 소득 하위 50%에 속하는 가구라면, 연간 본인부담 상한액이 80만 원 정도예요. 중산층 가구는 100만 원에서 150만 원 선이고, 고소득층은 상한액이 더 높아질 수 있어요. 아무튼 소득 대비 의료비 부담이 크다면 이 제도의 수혜를 받기 딱 좋은 거죠!
그럼 실손보험금은 왜 못 받는 거예요?
문제는 이 본인부담상한제와 실손의료보험이 '충돌'할 수 있다는 점이에요. 작년 대법원은 한 판결을 통해, 환자가 본인부담상한제로 이미 병원비를 돌려받았다면 그 부분은 실손보험금 지급 대상에서 제외된다고 밝혔거든요.
다시 김철수 씨 사례로 돌아가 볼까요? 김 씨가 실손보험에도 가입되어 있다고 해 보죠. 원래대로라면 1,000만 원 의료비 전액을 보험금으로 받을 수 있겠지만, 이미 본인부담상한제로 800만 원을 환급받은 상태예요. 그럼 보험사는 나머지 200만 원만 보장해 주는 거죠. 800만 원은 이미 '실손'이 아니니까요.
쉽게 말해서 병원비 중 일부를 본인부담상한제로 환급받았다면, 그 부분만큼은 실손보험에서 중복 보장을 받을 수 없게 되는 거예요. 왜냐하면 이미 손해를 보지 않았기 때문이죠. 보험사로서는 손해 보는 것을 막을 수 있어 다행이겠지만, 가입자 입장에선 보험료는 그대로 내면서 보험금은 덜 받게 되니 속상할 수밖에요!
그럼에도 환급은 최대로 받는 방법, 없을까요?
본인부담상한제의 혜택도 누리면서, 실손보험금도 잘 받으려면 어떻게 해야 할까요? 현명한 방법이 있긴 해요. 예를 하나 들어 볼게요. 아까 김철수 씨가 작년에 1,000만 원 병원비 중 800만 원을 상한제로 돌려받았다고 했죠? 보험사는 나머지 200만 원만 보장해 줄 거예요.
그런데 만약 김 씨가 800만 원 환급을 올해로 미뤘다면 어떻게 됐을까요? 작년 병원비 1,000만 원 전액을 실손보험금으로 받고, 올해 상한제 신청을 통해 800만 원을 추가로 환급받을 수 있었을 거예요. 물론 시차가 있긴 하지만 총 1,800만 원을 돌려받는 셈이죠! 꽤 큰 차이가 나네요.
또 다른 방법은 가족 중에 소득이 가장 낮은 사람을 피부양자로 두는 거예요. 김철수 씨의 아내 박민영 씨가 전업주부라고 해 보죠. 그리고 김 씨 부부에게 두 자녀가 있다고 가정해 볼게요. 그럼 두 아이 모두 엄마 민영 씨의 피부양자로 두는 게 좋아요.
왜냐하면 소득이 없는 민영 씨의 본인부담 상한액은 연 80만 원 정도로 낮거든요. 만약 첫째 아이가 폐렴으로 200만 원 병원비가 나왔다면, 민영 씨 명의로는 120만 원을 환급받을 수 있어요. 하지만 소득이 더 높은 아빠 철수 씨 명의였다면 100만 원밖에 돌려받지 못했을 거예요. 같은 병원비라도 피부양자 등록 하나로 환급금이 20만 원이나 차이 나는 거죠.
실손보험, 그래도 필요할까요?
이렇게 보면 본인부담상한제만 잘 활용해도 실손보험이 굳이 필요 없어 보이기도 해요. 보험료 낼 바에야 그냥 병원비 더 내고 말지,라는 생각도 들 수 있죠. 하지만 실손보험만의 장점도 분명히 있어요. 대표적으로 비급여 진료비가 그래요.
비급여 항목이란 건강보험이 적용되지 않는 진료 행위나 약품을 말해요. MRI 촬영이나 로봇 수술 같이 고가의 의료 장비를 활용한 경우가 많죠. 문제는 이런 비급여 항목에는 본인부담상한제가 적용되지 않는다는 거예요. 아무리 비급여 병원비가 높아도 상한제로는 환급받을 수 없다는 얘기예요.
그런데 대부분의 실손보험은 비급여 항목에도 보장을 해 줘요. 물론 보험사별로 차이가 있긴 하지만, 비급여에 대한 의존도가 높은 치과나 한방 진료 같은 경우엔 실손보험이 큰 도움이 될 수 있죠.
게다가 본인부담상한제를 신청하려면 사전 등록부터 사후 환급 신청까지 본인이 직접 진행해야 해요. 여간 번거로운 게 아니에요. 하지만 실손보험은 보험금 청구만 하면 비교적 간편하게 보장을 받을 수 있죠. 갑작스러운 의료비 부담이 생겼을 때 현금 흐름 관리에도 도움이 될 거예요.
물론 각자의 경제 상황과 건강 상태에 따라 필요한 보장의 종류와 수준이 다를 수밖에 없어요. 본인부담상한제와 실손보험, 어느 하나만 선택하기보다는 나에게 꼭 필요한 보장이 무엇일지 심사숙고해 보는 게 좋겠죠? 우리 모두 슬기롭고 현명한 의료 소비자가 되었으면 좋겠네요.
본인부담상한제 관련 자주 묻는 질문(FAQ)
Q1. 본인부담상한제 신청은 어떻게 하나요?
A1. 국민건강보험공단 홈페이지나 가까운 지사를 방문해서 신청할 수 있어요. 신청 기간을 놓치지 않도록 미리 확인해 두는 게 좋겠죠?
Q2. 실손보험 가입 전에 꼭 확인해야 할 사항이 있을까요?
A2. 보장 범위와 한도를 꼼꼼히 체크해 보세요. 필요한 담보가 빠짐없이 들어가 있는지, 보장 한도는 충분한지 따져 보는 게 필수예요!
Q3. 본인부담상한액이 매년 바뀌나요?
A3. 네, 매년 상한액이 인상되고 있어요. 물가 상승률 등을 고려해서 보건복지부에서 금액을 정하는데요. 얼마나 오를지는 연말쯤 발표된답니다.
Q4. 실손보험은 환급금이 없나요?
A4. 안타깝게도 실손의료보험은 환급형이 아니에요. 납부한 보험료를 돌려받진 못하지만, 언제 발생할지 모르는 질병과 상해에 대비할 수 있다는 점이 메리트죠!
아프거나 다치는 건 누구에게나 일어날 수 있는 일이에요. 그럴 때 병원비 걱정까지 해야 한다면 마음이 편치 않겠죠. 본인부담상한제나 실손의료보험 같은 제도들은 그런 국민들의 고민을 덜어 주기 위해 만들어진 거랍니다. 제도를 잘 이해하고 현명하게 활용한다면, 아플 때 돈 걱정 없이 치료에만 전념할 수 있을 거예요. 우리 모두 건강할 때 미리미리 대비하는 지혜로운 국민이 되면 좋겠습니다! 여러분의 가정에 건강과 평안이 가득하길 바라요.
